BELLAMY Executive Coaching & Stressologie

Naam *

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Geboortedatum *

Wat is je gezinssituatie? *

Wat is je werksituatie? *

Lichamelijke klachten, vink aan waar je last van hebt (de laatste paar weken) *

Gedragskenmerken, vink aan waar je last van hebt (de laatste paar weken) *

Psychische klachten, vink aan waar je last van hebt (de laatste paar weken) *

Heb je andere gezondheidsproblemen en zo ja, welke?

Als je medicijnen gebruikt, noteer ze dan hier (merk en soort)

Als je supplementen gebruikt, noteer ze dan hier (merk en soort)

Ben je ergens onder behandeling?

Waar heb je ervaring mee?

Ademhalingsoefeningen

Mindfulness

Yoga

Hoe vaak eet je vlees? *

Hoe vaak eet je vis? *

Hoe vaak eet je groente? *

Hoeveel water drink je per dag? *

Hoe vaak sport / beweeg je? *

Hoe ziet een typische dag er voor je uit? *

Veldlabel

Door dit vakje aan te vinken, ga ik akkoord met het delen van mijn formulierantwoorden met BELLAMY Coaching. (Je formulierantwoorden worden vertrouwelijk behandeld.)

Eventuele aanvullende opmerkingen

Intakeformulier

Intakeformulier

OVERZICHT

CONTACT

LOCATIE

VERBINDEN